COVID-19 HALK SAĞLIĞI KRİZİ SIRASINDA YÜZ YÜZE HİZMETLER İÇİN ONAM FORMU

Bu belge, COVID-19 halk sağlığı krizi ışığında yüz yüze hizmetlere devam etme kararımız (sizin ve benimki) hakkında önemli bilgiler içermektedir. Lütfen bunu dikkatlice okuyun ve herhangi bir sorunuz olursa bize bildirin. Bu belgeyi imzaladığınızda, aramızda resmi bir anlaşma olacaktır.

Yüz yüze görüşme kararı

Gelecekteki oturumların bir kısmı veya tamamı için yüz yüze görüşmeyi kabul ettik. Eğer pandeminin yeniden canlanması veya başka sağlık sorunları ortaya çıkarsa, online görüşme platformları (Zoom, Skype, Whatsapp Görüntülü Görüşme, Facetime, telefon vb) ile görüşmemizi isteyebilirim. Online terapi konusunda endişeleriniz varsa, önce bunun hakkında konuşacağız ve sorunları ele almaya çalışacağız. Bunun gerekli olduğuna inanırsam, herkesin refahı için online terapiye döneceğimizi belirleyebilirim.

Herhangi bir zamanda online görüşme hizmetleriyle devam ederek daha güvenli hissedeceğinize karar verirseniz, uygulanabilir ve klinik olarak uygun olduğu sürece bu karara saygı göstereceğim.

Yüz yüze Hizmetlerinden Yararlanma Riskleri

Ofise gelerek, korona virüs (veya diğer halk sağlığı riskine) maruz kalma riskini üstlendiğinizi anlıyorsunuz. Toplu taşıma, taksi veya başka bir ulaşım hizmeti ile seyahat ediyorsanız bu risk artabilir.

Virüs ile Teması En Aza İndirme Sorumluluğunuz

Yüz yüze hizmet almak için, herkesi (siz, ben ve ailelerimiz, [diğer personelim] ve diğer hastaları) virüsle temas, hastalık ve olası ölümlerden daha güvenli tutmaya yardımcı olacak bazı önlemler almayı kabul edersiniz. Bu güvenlik önlemlerine uymazsanız, online terapiye geçiş yapmamız gerekebilir. Bu eylemleri anladığınızı ve kabul ettiğinizi belirtmek için her birinde baş harflerinizi kullanın:

• Yüz yüze randevularıma yalnızca belirtilerim yoksa katılacağım. ___
• Her randevuya gelmeden önce ateşimi ölçeceğim. Yükselmişse (37.5 derece veya daha fazla) veya korona virüsün başka belirtileri varsa, randevuyu iptal etmeyi veya online görüşme yapmaya devam etmeyi kabul ederim. (Bu nedenle iptal etmek isterseniz, sizden normal iptal ücretimizi talep etmeyeceğim). __
• Randevu saatimden 15 dakika öncesine kadar merkeze gelmeyeceğim. ___
• Ofise girerken ellerimi yıkayacak veya alkol bazlı el dezenfektanı kullanacağım. ___
• Bekleme odasında ve test/terapi odasında oluşturulan güvenli mesafe önlemlerine bağlı kalacağım. Örneğin, sandalyeleri hareket ettirmeyecek veya oturmam istenmeyen işaretlerinizin olduğu bir yere oturmayacağım.
•  Ofisin tüm alanlarında maske takacağım (ben [ve personelim] de yapacağım). ___
• 1.8 metrelik bir mesafeyi koruyacağım ve psikoloğumla (veya personel ile) fiziksel temas (örneğin tokalaşma) kurmayacağım. ___

• Yüzüme veya gözlerime ellerimle dokunmamaya çalışacağım. Bunu yaparsam, hemen ellerimi yıkayacak veya sterilize edeceğim. ___
• Çocuğumu getiriyorsam, çocuğumun tüm bu sanitasyon (el hijyeni vb.) ve mesafe koruma protokollerine uyduğundan emin olacağım. ___
• COVID-19 ile teması en aza indirmek için randevular arasında önlemler alacağım. ___
• Enfekte olan diğer insanlara maruz bırakan bir işim varsa, psikoloğuma [ve personele] bilgi vereceğim. ___
• İşe gidip gelme veya diğer sorumluluklarım veya faaliyetlerim beni (ailemin ötesinde) başkalarıyla yakın temasa sokarsa, psikoloğuma [ve personele] bilgi vereceğim. ___
• Ev sakinlerinin enfeksiyon testi pozitif olduğu takdirde, hemen psikoloğuma [ve personele] haber vereceğim ve sonra online görüşme ile tedaviye tekrar başlayacağız. ___

Devlet tarafından iş güvenliği gereğince emirler veya yönergeler yayınlanırsa yukarıdaki önlemleri değiştirebilirim. Bu olursa, gerekli değişiklikler hakkında konuşacağız.

Maruz Kalmayı En Aza İndirme Taahhüdüm

Kurumum korona virüsü ofis içine yayma riskini azaltmak için adımlar attı ve çabalarımızı web sitemizde ve ofiste yayınladık. Bu çabalarla ilgili sorularınız varsa lütfen bize bildirin.

Siz veya Ben Hastaysam

Sizi, ben, [personelim] ve tüm ailelerimizi bu virüsün yayılmasından korumak için kararlı olduğumu anlıyorsunuz. Bir randevuya gelirseniz ve ben [veya ofis personelim] ateşiniz veya başka semptomlarınız olduğuna inanırsanız veya maruz kaldığınıza inanırsanız, derhal ofisten ayrılmanızı isteyeceğim. Online görüşmenin sunduğu hizmetleri uygun şekilde takip edebiliriz.

Eğer ben [veya personelim] korona virüs için pozitif test yaparsam, uygun önlemleri alabilmeniz için sizi bilgilendireceğim.

Enfeksiyon Durumunda Gizliliğiniz

Korona virüs için pozitif test yaptıysanız, yerel sağlık yetkililerine ofiste bulunduğunuzu bildirmem gerekebilir. Bunu rapor etmek zorunda kalırsam, sadece veri toplamaları için gerekli olan minimum bilgileri sunacağım ve ziyaretlerimizin neden(ler)i hakkında herhangi bir ayrıntıya girmeyeceğim. Bu formu imzalayarak, ek imzalı belge olmadan bunu yapabileceğimi kabul etmektesiniz.

Bilgilendirilmiş Onay

Bu anlaşma, birlikte çalışmamızın başında kabul ettiğimiz genel bilgilendirilmiş olur/iş sözleşmesini tamamlar.

Aşağıdaki imzanız bu hüküm ve koşulları kabul ettiğinizi gösterir.

_______________________                                                _________________________

Danışan                                                                                              Tarih     

_______________________                                                _________________________

Psikolojik Danışman                                                                      Tarih

*Bu form; APA’nın (Amerikan Psikologlar Derneği) belirlediği, bir iş yerinin pandemi sürecinde ne zaman yüz yüze danışma süreçlerine başlayabileceği konusundaki kriterleri dikkate alınarak hazırlanmıştır. Bilginize sunulur.